12/07/2020 - 15h05

Exames laboratoriais no diagnóstico da Covid-19: para onde devemos olhar?

Estamos diante de um cenário de incertezas frente à testagem de indivíduos para o novo coronavírus. Diversas informações e exigências são distintamente propagadas e a falta de indicações precisas agrava muito as tomadas de decisões frente a que tipo de teste deve ser aplicado em determinada população para a detecção da infecção pelo SARS-CoV-2.

Existem dois testes diferentes de detecção do novo coronavírus: os testes sorológicos (aqueles que utilizam sangue) e os testes moleculares (aqueles que obtém o material da mucosa do nariz e da garganta). Resumidamente, os testes sorológicos objetivam identificar os anticorpos produzidos pelo próprio paciente contra o vírus que o infectou, já os testes moleculares identificam a presença do material genético do vírus diretamente nas vias aéreas superiores das pessoas infectadas.

Testes Sorológicos

Os testes sorológicos destinam-se a identificar se um indivíduo já teve contato com algum antígeno, porém, estão sendo utilizados como alternativa ou como complementariedade aos testes moleculares principalmente em infecções agudas. Os testes sorológicos possuem uma vantagem substancial que é identificar indivíduos que foram previamente infectados mesmo após um quadro grave ou sugestivo à doença. Os testes sorológicos tornaram-se atrativos também pela facilidade de manuseio e a rápida resposta quanto aos resultados, porém, existem muitas incertezas em relação a precisão destes testes.

Atualmente, existem três tipos de testes sorológicos: os ensaios ELISA, os ensaios de quimioluminescência e os ensaios fluxo lateral, conhecidos como testes rápidos. Via de regra, os ensaios ELISA e quimioluminecência são realizados em laboratórios, pois exigem equipamentos específicos para leitura dos resultados, já os testes rápidos podem ser utilizados em qualquer local, pois não necessitam de equipamentos para apresentarem o resultado final. Em uma revisão sistemática recentemente publicada, foram analisados 40 estudos que utilizaram essas metodologias para o diagnóstico do novo coronavírus. Entre todas as publicações analisadas neste estudo, os autores relatam importantes vieses em relação a aplicação dos testes, tais como tempo entre coleta e testagem, armazenamento das amostras, condições ambientais, entre outros, que podem influenciar os resultados dos testes. A sensibilidade dos testes sorológicos é bastante baixa, com agravante de apresentar uma variação na sensibilidade no mesmo tipo de teste realizado em locais ou utilizando kits comerciais diferentes. Os testes rápidos são os mais preocupantes quando falamos de sensibilidade. Alguns ensaios apresentaram sensibilidade de apenas 21% para detecção da imunoglobulina M (IgM), 41% para imunoglobulina G (IgG) e 47% para testes combinados (ambas as imunoglobulinas), sendo que para o IgG, de 55 pessoas sabidamente positivas e testadas, 12 foram verdadeiramente positivos e 43 foram falsos negativos. Para os outros ensaios, também ocorrem variações na sensibilidade dos resultados, chegando a valores de 56% de sensibilidade para ELISA e 57% para quimioluminescência. Na média, os valores de sensibilidade nos indivíduos verdadeiramente positivos para os testes sorológicos são: 84% para ELISA, 98% para quimioluminescência e 66% para testes rápidos.

Sobre a especificidade dos testes sorológicos por ELISA e quimioluminescência, os valores parecem bem interessantes, sendo a média de especificidade de 96,6%. Os testes rápidos também se apresentaram específicos para os anticorpos contra o novo coronavírus, porém alguns testes apresentaram um percentual de especificidade de apenas 80%. As atuais evidências não apoiam o uso continuado dos testes sorológicos para diagnóstico do novo coronavírus em unidades de atendimento, segundo a meta análise citada, um exemplo hipotético pode ser apresentado:

Suponhamos que uma determinada população de 1000 pessoas com uma prevalência de circulação do vírus de 10% seja testada para o novo coronavírus utilizando testes rápidos, teríamos os seguintes resultados:

Entre POSITIVOS: 66 pessoas terão teste confirmado positivo / 34 pessoas serão incorretamente diagnosticadas como negativos

Entre NEGATIVOS: 869 pessoas terão teste confirmado negativo / 31 pessoas serão incorretamente diagnosticadas como positivo

Em suma, a baixa sensibilidade principalmente dos testes rápidos é muito preocupante. O fraco desempenho dos testes sorológicos levanta questões sobre a aplicação dos resultados desses testes na população, principalmente quando envolvem decisões médicas de tratamento e/ou isolamento.

O padrão ouro de referência para diagnóstico do novo coronavírus continua sendo o PCR ou então, quando possível, a cultura dos vírus em laboratório (técnica de difícil execução devido as necessidades exigidas para manipulação do vírus). Além do teste em si, devem ser consideradas questões como origem do paciente (empresa, ambulatório, internação, UTI), sintomatologia (gravidade da doença ou assintomáticos), dias após os primeiros sintomas, por exemplo.

Essas são importantes indicações de fraquezas na aplicação dos testes sorológicos para a população, particularmente os testes rápidos comercializados. A ideia de redução de custo e testagem em massa estimulou a ascensão dos testes sorológicos, porém, considerações devem ser tomadas mediante as atuais evidências que permeiam esses testes.

Testes moleculares

Os testes moleculares também apresentam grandes desafios para contemplar o diagnóstico do novo coronavírus, particularmente envolvendo o equilíbrio entre diversas etapas necessárias para o bom desempenho da técnica. O diagnóstico molecular através da técnica conhecida como PCR (do inglês Polymerase Chain Reaction) consiste em coletar pequenas frações do vírus, gerar cópias de diferentes regiões e detectar a emissão de um sinal relativo à geração das cópias dessas partículas virais, chegando assim a um diagnóstico de “detectado” ou “não detectado” para o novo coronavírus. Essa técnica não observa a resposta do organismo à infecção, mas sim a presença do vírus na mucosa do indivíduo testado.

O PCR necessita de cuidados pontuais a fim de evitar resultados inconsistentes, e precisa considerar alguns pontos importantes, que são:

  1. Detectar pequenas moléculas virais para reduzir os casos de falsos negativos;
  2. Diferenciar o sinal positivo de outros possíveis contaminantes virais (principalmente respiratórios);
  3. Poder ser aplicado em larga escala e com entrega dinâmica de resultados.

Estudos utilizando dados da infecção por SASR-CoV-1 apresentaram que a sensibilidade foi superior no PCR quando comparado aos testes sorológicos. Para a infeção do novo coronavírus (SARS-CoV-2), três diferentes regiões do vírus são amplificadas a fim de aumentar ainda mais a sensibilidade e especificidade do teste.

Existem diferentes metodologias para o diagnóstico por PCR do novo coronavírus, uma delas é chamada de one step (um passo), que consiste em adicionar o material coletado diretamente no processo de análise, reduzindo o tempo e possíveis contaminações pela menor exposição da amostra. Outra metodologia é a two steps (dois passos) que adiciona uma etapa prévia ao processo de análise e pré-amplifica a amostra. Essa técnica desprende mais tempo, porém pode agregar sensibilidade ao teste.

O teste desenvolvido pelo InsCer contempla essas duas metodologias, pois inicialmente faz uma triagem utilizando a metodologia two steps com intercalantes fluorescentes, e após aplica a metodologia one step com sondas nas amostras positivas detectadas na primeira etapa. Atualmente, muito se tem falado sobre os falsos negativos da técnica de PCR, porém, os riscos de falsos negativos nesta metodologia não são associados a técnica em si, mas sim, em uma sequência de eventos que devem ser priorizadas com excelência na oferta do serviço de testagem, são elas:

  • Tempo de coleta: questão muito importante visto as diferentes fases de proliferação viral. Para detecção das partículas virais na mucosa naso/orofaríngea dos pacientes, este deve estar em uma fase bastante ativa da infeção (aproximadamente de 3 a 6 dias após o aparecimento dos sintomas). Em pacientes com sintomas, coletas muito precoces ou muito tardias, podem gerar falsos resultados negativos. Infecções atípicas ou alteração no curso dos sintomas também podem dificultar a assertividade da coleta.
  • Qualidade da amostra: a coleta bem realizada é o ponto de partida para um exame de qualidade. A equipe de coleta deve ser composta por profissionais qualificados e continuamente treinados. A coleta envolve desde a correta acomodação do paciente, manuseio de todos os componentes, correto uso de EPIs, identificação e armazenamento das amostras.
  • Tipo de amostra: diferentes tipos de amostras carregam diferentes quantidades de partículas virais. A amostra mais assertiva para um teste de PCR é o lavado brônquio alveolar, porém, só é possível esse tipo de coleta em pacientes internados sob intubação endotraqueal. O escarro induzido também é uma ótima fonte de coleta, porém muitas vezes de grande dificuldade de obtenção. O uso dos swabs na nasofaringe também é uma opção ótima seguido de coleta na orofaringe. A coleta nas duas regiões pode melhorar o desempenho do teste.

O teste para SARS-CoV-2 realizado no InsCer prioriza todos os cuidados para que nenhuma das etapas seja descontinuada e que os fatores que possam influenciar no resultado do teste sejam minuciosamente minimizados.

Nossa equipe é formada por mestres, doutores, pesquisadores e professores vinculados à Escola de Medicina e ao Instituto do Cérebro da PUCRS.

 

Referências:

Bastos, M. L. et al. Diagnostic accuracy of serological tests for covid-19: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020 – doi: 10.1136/bmj.m2516

Caruana, G. et al. Diagnostic strategies for SARS-CoV-2 infection and interpretation of microbiological results. Clinical Microbiology and Infection 2020 – doi.org/10.1016/j.cmi.2020.06.019

Marinowic, D.R. A new Syber Green real time PCR to detect SARS-CoV-2. Scientific Reports 2020 – Prerint Research Square – 10.21203/rs.3.rs-28188/v1

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