Ampliando saberes e práticas na integração ensino-assistência: caminhos de inovação para a transformação

Unidade Acadêmica: Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia
Responsáveis: Beatriz Sebben Ojedaa, Leomar Bammannb, Marion Creutzbergc, Valeria Lamb Corbellinid, Denizar Alberto da Silva Meloe, Ana Maria Pandolfo Feolif, Mara Regina Knorstg, Janete de Souza Urbanettoh, Raquel Milani El-Kiki

1 INTRODUÇÃO

      A experiência descrita neste artigo tem a marca de um projeto coletivo que foi se delineando simultaneamente com a implantação dos cursos de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), os quais, sediados em uma mesma Unidade Acadêmica, a Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia (FAENFI), foram criados em momentos históricos distintos: a Enfermagem em 1998; a Fisioterapia em 2000 e a Nutrição em 2002. Na discussão dos seus projetos pedagógicos houve o privilégio de agregar as diversidades de concepção de Saúde e Educação, presentes nessas três áreas, e que expressam, de certa forma, um pouco dos desafios que se têm em relação à formação e ao preparo de diferentes profissionais para atuarem nos múltiplos cenários da Saúde.
      Idéias e projetos foram sendo discutidos nos colegiados dos cursos da Faculdade, tendo em vista que nenhum projeto educacional é neutro e a ampliação de visões de mundo nos torna mais preparados para lidar com a complexidade da realidade e criar projetos educacionais próximos dessa realidade1. Há, no processo educacional desses cursos, eixos transversais comuns que buscam a constante relação da tríade ensino, pesquisa e extensão, por meio da integração ensino-assistência, frente às demandas e à complexidade da rede de serviços de saúde.
      Para fins deste relato, destaca-se, nessa perspectiva, o Hospital São Lucas da PUCRS (HSL) e o Centro de Reabilitação da PUCRS (CR) que se constituem em importantes cenários de aprendizagens teórico-práticas no campo da Saúde.
      A temática integração ensino-assistência (IEA) perpassou a implantação dos Cursos, tendo espaços de diálogo com a administração superior da Universidade, gestores do HSL, profissionais de saúde, docentes e estudantes. Tais diálogos culminaram com a proposta de integrar um docente de cada área nos respectivos serviços: Enfermagem, Fisioterapia e Nutrição. Seria necessário, entretanto, que esses docentes/profissionais estivessem imersos no serviço, implicando inclusive o seu envolvimento com a gestão do mesmo e com a perspectiva de torná-los um elo facilitador do processo de integração ensino-assistência (IEA). A proposta começou a concretizar-se em 2004, na área da Fisioterapia, com a criação do Centro de Reabilitação da PUCRS, quando um docente passou a gerenciar o referido Centro e o Serviço de Fisioterapia do HSL. Em 2005, essa integração ocorreu na área de Enfermagem e, em 2006, na de Nutrição. Tais estratégias tiveram abrigo em autores,2,3 que discutem a necessidade de aproximação do universo acadêmico com a realidade dos serviços de saúde, evidenciando-se a necessidade de maior envolvimento dos docentes com a assistência, com o ensino e com a pesquisa.
      Estratégias de IEA expandiram-se, nas últimas décadas, nacional e internacionalmente, a partir do entendimento de que a Academia e os serviços de saúde não podem andar em paralelo2,3. Ainda assim, observam-se distanciamentos de objetivos entre as Instituições de ensino e as de saúde, instalando-se uma certa dicotomia entre o ensinar e o assistir, o que se torna palco de conflitos entre profissionais dos serviços, docentes e discentes3.
      As experiências de ensino na área da Saúde ressaltam a importância dessa integração para a qualificação do serviço e da Academia, para o avanço do conhecimento e para benefício da população atendido4. Essa visão comum conduz ao desenvolvimento de padrões de excelência assistencial e acadêmica, pois os profissionais, docentes e discentes são impulsionados para o compromisso com a aprendizagem, ao longo da vida, à auto-avaliação e à observação das competências que são colocadas sob constante questionamento e análise5.
      No entanto, entende-se que a IEA ultrapassa a idéia de parceria entre a Universidade e o Hospital de Ensino, necessitando ser construída como uma atitude e prática que perpassam as ações cotidianas desse Hospital, onde docentes e profissionais se sintam pertencentes a uma mesma equipe e possam, a partir de necessidades conjuntas, promover releituras continuadas, tanto da prática de ensino como da prática profissional6.
      A descrição deste case tem por finalidade resgatar o processo de implantação da integração ensino-assistência entre FAENFI, HSL e CR, como uma prática contributiva à qualidade e inovação na formação, na assistência em saúde e na produção de conhecimento.

2 OBJETIVO

      Relatar a experiência e as ações estratégicas implantadas pela FAENFI, com o foco na integração ensino-assistência, no Hospital São Lucas e Centro de Reabilitação da PUCRS.

3 A INTEGRAÇÃO ENSINO-ASSISTÊNCIA: HISTÓRIA E CONCEITOS

      A IEA não se construiu isoladamente, mas articulada a processos políticos, sociais e econômicos. No Brasil, na década de 50, já se falava em Integração Docente Assistencial indicando a atuação de professores e alunos nos serviços assistenciais de saúde de universidades7. No entanto, a expressão foi assumida no início da década de 70, com a recomendação do Ministério do Trabalho e da Previdência Social quanto à articulação da coordenação de assistência médica do Instituto Nacional de Previdência Social com o sistema de formação de recursos humanos. Nesse mesmo período, foram desenvolvidos, na área de Saúde Comunitária, projetos de articulação entre os serviços e as Instituições de ensino, com subsídios da Fundação Kellogj.
      Em 1981, algumas instituições universitárias aderiram ao Programa de Integração Docente-Assistencial instituído pelo Ministério de Educação e Cultura. Tal proposta exigia mudanças conceituais, estruturais e estratégicas profundas nos currículos dos cursos da área da Saúde e no direcionamento de pesquisas aos interesses da comunidade e dos serviços8.
      Em 1986, a sociedade civil, por meio de movimentos organizados, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, teve papel fundamental, no sentido de propor novas diretrizes para o Sistema de Saúde brasileiro, muitas das quais fazem parte do texto final, aprovado na Constituição. Nessa Conferência reconheceu-se e reforçou-se a importância da IEA, quando foi proposta a articulação do sistema formador com o sistema prestador de serviço, assegurando a participação de ambos nas Comissões Interinstitucionais de Saúde. Também, nessa conferência, os movimentos sociais manifestaram-se, pontuando a necessidade de: currículos que privilegiassem abordagem holística do cliente, valorização do enfoque sociopolítico e preventivo, valorização da pesquisa, atividade prática e criativa, elevação do padrão de qualidade e o compromisso social do ensino na área da Saúde9.
      No âmbito da educação dos profissionais de saúde, as Diretrizes Curriculares dos Cursos de Graduação da área da Saúde, articuladas às políticas de saúde, propõem a formação de profissionais com competências gerais comuns, em que está subjacente a IEA, como prática a ser desenvolvida na formação dos futuros profissionais, propondo interlocuções interdisciplinares, no cenário acadêmico e nos serviços de saúde.
      Assim, buscou-se articular ao processo pedagógico de cada curso práticas inovadoras para o desenvolvimento dessas competências e habilidades comuns aos profissionais de saúde, que envolvem atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, liderança, administração, gerenciamento e educação permanente. As mudanças incentivadas pelas Diretrizes Curriculares acenam, como grande desafio, que a formação dos profissionais tenha a integralidade em saúde como um dos eixos transversais 9,k.
      Nessa perspectiva entende-se que os cursos de Graduação da área de Saúde têm o desafio de articulação do ensino-pesquisa-extensão com a assistência, favorecendo, dentre outros, a formação de um profissional capaz de refletir sobre a realidade social e que aprenda a aprender, bem como o estímulo às dinâmicas de trabalho em grupos, proporcionando a discussão coletiva e as relações interpessoais, além dos princípios de autonomia institucional, de flexibilidade e de IEA11.
      Os projetos pedagógicos da FAENFI nasceram sob a efervescência das Diretrizes Curriculares e, portanto, abrigaram em sua gênese desafios para um novo tempo na Saúde mobilizando, nos atores envolvidos, a busca de ampliações conceituais e metodológicas acerca da Saúde e Educação, o que exigiu interlocuções disciplinares ao longo da implantação dos mesmos12.
      Esse engajamento mobilizou os integrantes dos cursos a participarem de movimentos nacionais com o propósito de aproximação da formação com a realidade dos serviços, a exemplo do Programa Nacional de Reorientação de Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE); o de Enfermagem em 2005, de Nutrição e Fisioterapia, em 2007, promovido pelos Ministérios da Saúde e da Educação13.
      No âmbito do ensino de Pós-Graduação, as proposições dos Ministérios da Educação e da Saúde preconizam o ensino em serviço, como forma de educação permanente para os profissionais de saúdel. A FAENFI integrou-se ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde, tendo, com isto, a possibilidade de aprofundar e ampliar as experiências de IEA no HSL e CR.

4 APROXIMAÇÃO DOS DIVERSOS ATORES NO PROCESSO DE INTEGRAÇÃO ENSINO-ASSISTÊNCIA

      Articulando essas idéias conceituais à temática deste relato, entende-se que a IEA, considerada um desafio a ser conquistado na concretude da prática diária, constitui uma estratégia motivadora para a transformação da realidade dos serviços de saúde. Sob essa perspectiva, a PUCRS oferece aos cursos dessa área o privilégio de contar com um Hospital de Ensino, o HSL, que abriga, anualmente, aproximadamente 2000 alunos dos cursos de Graduação, Pós-Graduação e profissionalizantes, atendendo ao propósito de contribuir para a formação dos profissionais da Saúde. A importância do HSL no cenário da saúde de Porto Alegre e do Rio Grande do Sul, expressa pela circulação diária de 18 mil pessoas, impôs à nova Faculdade, à FAENFI, o compromisso de somar esforços para a qualificação ensino-assistência nas suas áreas de formação.
      Em 1998, com a criação do curso de Enfermagem, iniciou-se o processo de integração entre a Faculdade e profissionais da assistência, do HSL. Foram instituídos grupos de estudo, envolvendo docentes e profissionais de saúde, com o objetivo de discutir o projeto educacional articulando-o às práticas assistenciais. Essa experiência foi, posteriormente, desenvolvida nas áreas da Fisioterapia e da Nutrição com a implantação desses cursos. As discussões e ações realizadas inicialmente sinalizaram a complexidade de um processo de IEA por se tratar de uma Faculdade jovem e um Hospital de Ensino com serviços assistenciais consolidados.
      Com a implantação do Curso de Fisioterapia, em 2004, nasce o CR com o propósito de atender às necessidades do ensino, na perspectiva da integralidade em saúde, desenvolvendo ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação, tanto em nível individual quanto coletivo. As ações programáticas do CR propunham ações multi e interdisciplinares, fundamentadas nos pressupostos de integralidade da atenção à saúde. Nesse cenário, gradativamente foram sendo interligadas atividades de ensino (estágios curriculares obrigatórios e não obrigatórios) e pesquisa a programas assistenciais concebidos conjuntamente por docentes, profissionais da área e outros profissionais, oportunizando experiências multidisciplinares com a participação de fisioterapeutas, nutricionista, enfermeiro, médicos, fonoaudiólogo e técnico de enfermagem.
      Hoje, é expressivo o número de alunos da FAENFI que desenvolvem atividades no HSL E CR. Nas áreas de Enfermagem e Nutrição há uma estimativa de 250 alunos em cada curso, e na de Fisioterapia, em torno de 320 alunos. Tais atividades são desenvolvidas em diferentes modalidades como observação, tutorias, práticas assistidas, estágios curriculares obrigatórios e não obrigatórios distribuídos em vários níveis de disciplinasm. A participação dos alunos nos campos de estágio conta com o acompanhamento e supervisão docente e a parceria dos profissionais dos serviços.
      A integração do ensino ao processo de assistência dessas Instituições tem benefícios mútuos, sob o aspecto qualitativo e quantitativo. Para exemplificar, em 2007, na área de ensino da Enfermagem foram realizados, no HSL e CR, aproximadamente 105.000 atendimentos; na Fisioterapia, em torno de 90.500 atendimentos no HSL, e 16.700, no CR e, na Nutrição, em torno 24.400 atendimentos, no HSL. No mesmo ano foram desenvolvidos 25 projetos de pesquisa da Enfermagem, 9 da Nutrição e 15 da Fisioterapia. Ressalta-se que tais dados podem ser avaliados sob o aspecto de produtividade do ensino, mas expressam, sobretudo, uma rede de trabalho qualitativo que envolve docentes, profissionais de saúde e gestores, o que dá suporte ao processo de qualificação do ensino-assistência.
      Em relação à dimensão dos serviços do HSL e CR, destaca-se que o de enfermagem, em sua estrutura funcional, conta com 13 enfermeiros gestores, 139 enfermeiros assistenciais e 950 técnicos/auxiliares de enfermagem. O serviço de nutrição dispõe de três nutricionistas gestoras, 17 nutricionistas assistenciais, 18 técnicas de nutrição, quatro cozinheiros e 99 atendentes de nutrição. Já o serviço de fisioterapia conta com uma fisioterapeuta gestora e 17 fisioterapeutas. Destaca-se que a gestão dessas três áreas, tanto sob o aspecto assistencial como de ensino, foi gradativamente assumida pelos docentes da FAENFI, com o propósito de articular o ensino com a assistência.
      Tal desafio mobilizou debates entre FAENFI, HSL e CR a fim de garantir a participação mútua da comunidade acadêmica e dos atores dos serviços de saúde no planejamento das atividades de ensino-assistência e na produção de conhecimento. Sob esse aspecto alguns autores alertam sobre o risco de que a Universidade permaneça como referência de “saber legítimo e autorizado, o que restringiria olhar sobre os sistemas de saúde como também espaços legítimos de produção de saberes e práticas inovadoras, na construção da integralidade da atenção”3:159.
      Nesses cenários existem diferentes atores envolvidos no processo de IEA, que necessitam interagir no mesmo ambiente, tanto intra como multiprofissionalmente. Entende-se como equipe intraprofissional, no HSL, profissionais de uma determinada área da Saúde, composta pelo supervisor de estágio, profissional do serviço, residente, tutor da residência, preceptor da residência e os acadêmicos. Orquestrar as ações deste grande número de personagens é um desafio que exige a aproximação de gestores (coordenação de curso, de residência e de serviço) e da equipe intraprofissional.
      No início buscou-se o entendimento e a delimitação do papel de cada componente da equipe, tanto no desenvolvimento dos processos assistenciais como de ensino, a fim de harmonizar e organizar o corpo clínico de cada área profissional. Posteriormente, sentiu-se a necessidade de padronizar condutas e procedimentos para garantir uma atuação comum em situações clínicas similares.
      A realização de fóruns anuais de discussão dos projetos pedagógicos desses cursos, envolvendo docentes, estudantes, profissionais e gestores de saúde, possibilitou a construção conjunta de estratégias voltadas para a aproximação da Academia e os serviços de saúde. Ao mesmo tempo, impulsionava os gestores da FAENFI e do HSL/PUCRS para a formulação de um novo modelo de gestão desses serviços. O propósito foi a aproximação do contexto teórico-acadêmico com o contexto prático-profissional, a fim de desenvolver uma visão comum dos saberes e práticas. Buscaram-se, desta forma, linguagens similares, tanto no cenário da “sala de aula”, quanto no assistencial. Destacam-se algumas ações estratégicas que foram desenvolvidas:
  • atualização de procedimentos técnicos e de rotinas assistenciais;
  • elaboração de manual de procedimentos e capacitação de profissionais e estudantes;
  • criação de protocolos e diretrizes assistenciais multidisciplinares, viabilizando o desenvolvimento de cuidados de forma segura e eficaz, direcionando a atuação e o ensino de cada área profissional e a integração entre as mesmas;
  • fortalecimento do processo de educação permanente dos profissionais (docentes e assistenciais) e dos estudantes, fazendo uso de metodologias ativas e tradicionais que oportunizassem discussões acerca do processo de ensino-aprendizagem, da habilidade técnica, dos conhecimentos científicos e do perfil esperado para cada profissional;
  • inserção de estudantes nas atividades assistenciais, por meio de estágios, oportunizando, tanto para a academia, quanto para a assistência, espaços de aprendizagem e trocas permanentes de conhecimentos;
  • integração dos docentes e profissionais no planejamento de campos de estágio, vislumbrando oportunidades de aprimoramento, tanto do ensino, quanto da assistência;
  • implantação do processo de enfermagem como metodologia, para sistematizar a assistência e personalizar o cuidado prestado;
  • fortalecimento de parcerias entre docentes, estudantes e profissionais, na realização de pesquisas voltadas para ao diagnósticos da realidade, aprimoramento da prática de ensino e de assistência e desenvolvimento de tecnologias;
  • definição e descrição de atribuições e perfil dos profissionais esperado para cada área, cargo e cenário de atuação, norteado pela legislação profissional, pelo perfil do egresso e pela política e missão da Instituição;
  • criação da Comissão de Segurança do paciente, norteada por referenciais internacionais, instrumentalizando a assistência e o ensino com práticas que garantissem isenção de riscos à saúde das pessoas.
  • 5 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

          A experiência da integração ensino-assistência relatada neste case tem demonstrado que o tema merece um espaço abrangente de discussão no planejamento dos serviços de saúde e das Instituições de ensino.
          Para a consolidação dessa integração assinalam-se avanços necessários, entre eles, a necessidade de maior aproximação cotidiana entre docentes, estudantes e profissionais, com vistas, não somente à articulação teórico-prática, mas com o propósito de recriar qualitativamente o processo de ensino-aprendizagem e da assistência em saúde. Para tanto, torna-se necessário o reconhecimento e a valorização dos diferentes saberes presentes na Academia e nas Instituições de saúde, tendo em vista que, freqüentemente se concede aos docentes a autoridade do saber e aos profissionais dos serviços, vozes secundárias, hierarquizando essas relações.
          Entende-se que o caminho ainda está sendo construído e que o encontro entre o ensino e a assistência traz uma nova dimensão para a formação permanente dos profissionais de saúde: a potencialização de ações, com vistas ao fortalecimento das relações entre o cenário acadêmico e o profissional.
          A expressão de múltiplos olhares desenha novos processos na relação ensino-serviço, fortalecendo o compromisso dos diferentes profissionais no que se refere à articulação de suas práticas às Políticas Públicas de Saúde vigentes e ao compromisso ético-social para concretização de uma sociedade justa e solidária.

    REFERÊNCIAS

    1 Freire P. Pedagogia da Autonomia: Saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra; 1998.

    2 Campos GWS. Educação médica, hospitais universitários e o Sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde Pública 1999;15(1).

    3 Pinheiro R, Ceccin RB. Experienciação, formação, cuidado e conhecimento em saúde: articulando concepções, percepções e sensações para efetivar o ensino da integralidade. In Pinheiro R; Ceccin RB; Mattos RA de (orgs.). Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ – CEPESC – ABRASCO; 2006. p. 13-35.

    4 Dluhy N, Christopher K, Gramling K, Leffers J, Russell GE Sethares K. Embedded, engaged, evolving: A consortium of nurse researchers and clinicians. Nursing Outlook 2007 Mar-Abril;55(2):79-84.

    5 Bleich MR, Hewlett PO, Miller KL, Bender K. Beyond tradition: Synergizing intellectual and material capital to forge the new academic-service partnership. Journal of Professional Nursing, 2004 Set-Out; 20(5):285-294.

    6 Guizardi FL, Stelet BP, Pinheiro RP, Ceccim RB. A formação de profissionais orientada para a integralidade e as relações político-institucionais na saúde: uma discussão sobre a interação ensino-trabalho. In Pinheiro R; Ceccin RB; Mattos RA (orgs.). Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ – CEPESC – ABRASCO; 2006. p.153-204.

    7 Ojeda BS, Santos BRL, Eidt OR. A integração ensino e assistência na enfermagem: delineando possibilidades para uma prática contextualizada. Acta Paulista de Enfermagem, 2004;17(4):432-8.

    8 Brasil. Ministério da Educação e Cultura. Secretaria de Ensino Superior. Programa de Integração Docente-Assistencial – PIDA. Brasília: MEC-SESU; 1981.

    9 Dilly CML, Jesus MCP. Processo educativo em Enfermagem: das concepções pedagógicas à prática profissional. São Paulo: Robel; 1995.

    10 Brasil. Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde; 1986 Mar 17-21; Brasília, Brasil. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1986.

    11 Brasil. Ministério da Educação, Conselho Nacional de Educação. Parecer CNE/CES 1.133/2001, aprovado em 07/08/2001.

    12 Ojeda BS. A tecedura das relações saber-poder em saúde: matizes de saberes e verdades [tese]. Porto Alegre: PUCRS, Faculdade de Psicologia; 2004.

    13 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial / Ministério da Saúde, Ministério da Educação. – Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

    14 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Glossário Temático. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília; 2007. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/glossario. Acesso em 30/03/08.